Vos coordonnéesCivilité*MadameMonsieurNom d'usage* Prénom* Adresse*Code postal* Ville* E-mail* Acte de décèsNom d’usage de la personne décédée* Nom de naissance de la personne décédée* Date du décés* JJ slash MM slash AAAA Nombre d’exemplaires souhaités*123 Δ